※ Ａ４サイズで印刷してご利用ください。確認後、当店よりご注文確認書をお送りします。
※ FAX番号は、必ずご記入下さい。

FAX送信先：（０７４８）２７−２０２７　　　　　（有）岡本こんにゃく本舗　

お名前	ふりがな[　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
ご住所	〒
お電話番号		FAX番号

商　品　名	単価（税込）	数　量	日時指定（ご希望の場合のみ記入）
角こんにゃく	２６０　円	個	月　　　　　　　　日
玉こんにゃく（大）	３１０　円	個	午前中	１２時〜１４時	１４時〜１６時
玉こんにゃく（小）	２６０　円	個	１６時〜１８時	１８時〜２０時	２０時〜２１時
ピリ辛こんにゃく（一味入り）	２６０　円	個	その他希望（至急、クール便希望等）
さしみこんにゃく（白）	２６０　円	個
さしみこんにゃく（青のり）	２６０　円	個	当店記入欄
さしみこんにゃく（黒ゴマ）	２６０　円	個	商品個数　　　　　　　　　　　個
さしみこんにゃく（一味）	２６０　円	個	商品代金　　　　　　　　　　　円
糸こんにゃく	２１０　円	個	送料　　　　　　　８８０　円
つきこんにゃく	２１０　円	個	離島送料　　　　　　　　　　　円
そばこん（ざるそば風こんにゃく麺）	２６０　円	個	クール便　　　　　　　　　 　　円
お土産用　角こんにゃく　２丁包み	５２０　円	個	合計金額　　　　　　　　　　　円
お土産用　角こんにゃく　３丁包み	７８０　円	個	ご注文を承りました。　 　　　　　　　　　ありがとうございます。　 　　　　　　　　　　　　月　　　日発送いたします。
さしみこんにゃく　　　　　 ２丁包み	６００　円	個